تحليل تحطم الطائرة: من أو ما فشل؟

بعد بضعة أيام فقط من عيد الميلاد العام الماضي رحلة Airasia 8051 السفر إلى سنغافورة هبطت بشكل مأساوي في البحر. أكملت إندونيسيا تحقيقها في الحادث وأصدرت للتو التقرير النهائي. تغطية إعلامية، خاصة في آسيا كبيرة. يتم إرساء القصص عن طريق الخطأ الطيار، ولكن، كتقنيات، هناك دروس يجب تعلمها أعمق في التقرير.

يعد Airbus A320 نظام ذبابة سلكية يعني عدم وجود روابط ميكانيكية بين الطيارين وأسطح التحكم. كل شيء إلكتروني والعديد من الرحلة تحت السيطرة التلقائية. لسوء الحظ، هذا يعني أيضا أن الطيارين لا يقضون الكثير من الوقت في الواقع يطير طائرة، وربما أقل من دقيقة، وفقا لتقرير واحد.

إليك السيناريو الموضح من قبل التقرير الإندونيسي: نظام الكمبيوتر الدفة للحاسم الدفة ينذر بالقلق أربع مرات. تطهير الطيارون الإنذارات بعد الإجراءات العادية. بعد الإنذار الخامس، ترتفع الطائرة إلى ما وراء 45 درجة، ارتفع بسرعة، متوقفة، وسقطت.

خطأ طيار؟

تركز العناوين الإعلامية على الخطوات الأخيرة في سلسلة الفشل، جزئيا لأن الطيارين لم تدربوا أبدا على التعامل مع نوع الاضطراب الذي حدث. لم يكن مجرد Airasia الذي حذف هذا التدريب على A320. جميع شركات الطيران كانت لأن إيرباص، الشركة المصنعة للطائرات، لم تتوقع أن تواجه الطائرات من أي وقت مضى مثل هذا اضطراب شديد. لاحظ أن فرنسا، كبلد مضيف لشركة إيرباص، شاركت في التحقيق.

كما التقنيين نحتاج إلى النظر إلى أبعد من ذلك. تم تصدع السبب الفني للجذر مفاصل اللحام على لوحات الدوائر لنظام التحكم في حد الدفة. يحد هذا النظام من كمية حركة الدفة بسرعات عالية. النقطة الأساسية هي أن هذا النظام نفسه فشل 23 مرة في عام 2014. وكان هذا ضرر بسيط ولا يتم إصلاحه أبدا.

كما هو الحال في العديد من المواقف، فإن سلسلة الفشل هي سلسلة من الإخفاقات البشرية للرد بشكل صحيح على خطأ فني. من المناقشة قليلا في العديد من التقارير هي كيفية محاولة الطيارين إصلاح خطأ التحكم الدفة الخامس. تابعوا إجراءات طبيعية للأخطاء الأولى ولكن آخر مرة فتحوه وإعادة ضبط قواطع الدائرة أثناء الطيران. بطريقة أو بأخرى أنها ضمنية في بعض الأحيان وتم قطع اتصال الطيار الآلي ولم ترد أبدا. هذا وضع الطيارين فقط في السيطرة على الطائرة من خلال نظام ذبابة البنية.

تسلسل مأساوي للأحداث

لتلخيص، وهنا الفشل الثلاثة الأساسية:

مشتركة لحام سيئة،

ركوب الدراجات الكسارة الدائرة،

عدم كفاية التدريب الاسترداد.

سنتجاهل خطأ عدم استكشاف الأخطاء وإصلاحها بشكل صحيح. هذا إن عطل بشري ولكن أيضا قضية سياسة أكبر للمشي وليس التقنية مباشرة.

تحدث مفاصل اللحام السيئ على الرغم من أفضل الجهود لتجنبها في التصنيع. يمكن أن يكون تشخيص فشل مشترك متقطع كابوس حتى نتمكن من التعاطف مع موايي الطائرات. كيف يجب أن نتعامل مع إخفاقات متقطعة في النظم الحيوية أو الأساسية؟ من الواضح أن النظام كان يتحقق من سلامته لأنه استمر في إصدار التحذيرات طوال عام 2014. هل من الممكن أن يكون لديك نظام يرفض العمل إذا حدث عدد معين من الفشل؟ أقترح أنه بعد 6 أخطاء قد يكون لها تنبيه مرتفع، مثل رفض التمهيد عند تشغيله في بيئة آمنة (I.E. متوقفة على الأرض). في الأساس، يقول النظام، “أعرف أنني سيء، الآن إصلاح لي”.

قواطع دوائر الطائرات
لماذا تعاني الطيارين مع كسر الدائرة؟ يقول أحد التقرير إن الطيار شهد عامل الصيانة في دورة قواطع دوائر لإزالة خطأ. هذا جيد على الأرض ولكن ليس في الهواء. لماذا سيحاول الطيار هذا، خاصة لأن هناك نصوص لا إعادة تعيين قواطع الدائرة إلا إذا كان النظام هو الرحلة النقدية؟ نظام التحكم هنا هو ميزة السلامة، ولكن ليس حيويا فلماذا لا تتركها فقط؟

الناس بشكل عام يحصلون بشكل مفرط مع التكنولوجيا لأنه يغمر. هناك كل أنواع النكات حول الأقارب غير الفنيين الذين يقومون بشيء مجنون لجهاز كمبيوتر لأن الإجراء نفسه ثابت شيئا آخر.

لسوء الحظ، هذا يعني عادة أن الناس لا يعرفون ما لا يعرفونه. في هذه الحالة، بدا أن الطيارين لا يعرفون ركوب الدراجات التي سيؤدي الكسارة إلى تعطيل أنظمة أخرى. نعم، يبدو الأمر غير عادي سيحدث ولا يمكنني مناقشته لأنني لا أعرف لماذا سيحدث ذلك. إذا كان هذا صحيحا، يبدو أنه مشكلة منهجية يجب أن تعالجها. في عملنا، نحتاج إلى التأكد من أن الفشل في جزء واحد من النظام لا يزعج الأجزاء الحرجة في مكان آخر.

لم يتم تدريب الطيارين على التعامل مع اضطراب الرحلة لأنه حتى إيرباص، الشركة المصنعة للطائرات، لم تتوقع أن تواجه الطائرات من أي وقت مضى مثل هذا منزعج شديد. أعتقد أن مورفي ليست فرنسية لا تتوقع أن تحدث آثاره هناك. هذا الافتراض ربما مشتق من الطائرة يجري سلك الطيران. إن التوقع أن تكون الطائرة لن تدع نفسها تشعر بالضيق لهذه الدرجة. لكن أنظمة الطيران التلقائية تعطلت من قبل ركوب الدراجات من قواطع الدائرة.

يتم إحتوائه

فشل في النظم المعقدةالكثير من الجهد لتعقب. في هذه الحالة، نرى كيف تسبب ثلاثة إجراءات منفصلة الفشل في فشل الصيانة، والمساهمة بشكل كبير. هذا يشير إلى أن الفشل الإجمالي قد تم تجنبه في عدة مرات: إذا لم تفصل مفاصل اللحام. إذا لم يكن الطيارون من كسر الدائرة. إذا استعاد الطيارون أجهزة كمبيوتر الطيران التلقائي. إذا كان رد فعل الطيارين بشكل صحيح بعد الاضطراب.

حتى كمتكرر نحتاج إلى وضع في الاعتبار متى وكيف يمكن أن تحدث الفشل. لقد كتبنا مقالات عن أقفال الأبواب الإلكترونية التي أنشأها المتسللين. كيف يمكنك الدخول إذا انقطعت الطاقة أو فشل مشترك لحام سيء بعد بضع مئات من فتحات الأبواب والإغلاق؟ نأمل أن يتجاوز الأساسي الإلكترونيات. لحسن الحظ، العديد من الخارقة التي نراها ليست حاسمة. لحسن الحظ، لن تكون الفشل تهدد الحياة. دعونا تبقى على هذا النحو.